Cistite non complicata nella donna

La cistite è definita come l’infiammazione della vescica. La causa più comune di cistite è rappresentata dall’infezione batterica.

In particolare la cistite batterica non complicata viene definita come un evento acuto, sporadico o ricorrente in pazienti non gravide senza alterazioni anatomiche o funzionali delle vie urinarie o prive di comorbilità.

Studi riferiscono che almeno la metà delle donne svilupperà almeno un episodio di cistite durante la loro vita, mentre almeno una donna su tre avrà un episodio di cistite prima dei 24 anni. L’incidenza aumenta notevolmente con l’età con punte a partire dall’inizio dell’attività sessuale e la gravidanza per poi aumentare ulteriormente dopo la menopausa rientrando spesso in un quadro più complesso chiamato Sindrome genitourinaria della menopausa.
Il meccanismo di infezione più frequente nella cistite è per via “ascendente”, rappresentato dal passaggio di batteri patogeni di origine intestinale che risalgono il perineo, colonizzano la vagina e per via transuretrale si localizzano nel lume vescicale.

La maggior parte degli eventi è causata dall’ E. Coli.

I sintomi principali della cistite sono disuria, urgenza e pollachiuria. Ad essi si possono associare sintomi minori come ematuria o dolore sovrapubico.

La diagnosi di cistite non complicata può essere fatta clinicamente focalizzandosi sulla storia dei sintomi delle basse vie urinarie e dall’assenza di perdite vaginali.

La diagnosi di cistite non complicata deve essere differenziata dalla batteriuria asintomatica la quale è una colonizzazione commensale e non un’infezione. In pazienti che presentano i tipici sintomi di cistite non complicata l’utilizzo di test diagnostici aumenta in modo minimo l’accuratezza diagnostica e terapeutica.

Nell’esame chimico-fisico delle urine la presenza di leucocituria, batteriuria, microematuria la presenza di nitriti e un aumento del pH sono segni di cistite.
L’urinocoltura permette di identificare il batterio causa dell’infezione. E’ importante la raccolta del mitto intermedio mattutino direttamente nel contenitore sterile previa accurata igiene intima e delle mani evitando inquinamenti esterni.

L’utilizzo dell’urinocoltura è raccomandata solo in pazienti con sintomi atipici, nelle donne incinte, nelle sospette pielonefriti o nelle pazienti non rispondenti alla terapia antibiotica entro 4 settimane dal termine del trattamento antibiotico.

In questi episodi la terapia antibiotica mirata è raccomandata

La scelta della terapia antibiotica deve essere guidata da

• spettro e suscettibilità del patogeno
• efficacia degli studi clinici
• tollerabilità e effetti avversi
• costi
• disponibilità

Considerando la suscettibilità in Europa agli antibiotici, la terapia con Fosfomicina 3g singola dose, o nitrofurantoina 100mg dovrebbe essere considerata come prima linea di trattamento.

Antibiotici alternativi includono il trimetoprim in monoterapia o in combinazione con cotrimossazolo (160/800 mg 2-3 volte al giorno).

Ampicillina sulbactam o amoxicillina con acido clavulanico non sono raccomandate per la terapia empirica ma possono essere usate in casi selezionati.

L’ utilizzo dei fluorochinoloni è stato notevolmente rivisto negli ultimi anni, sia per i tassi di resistenza sia per gli effetti collaterali a lungo termine. Essi devono essere usati come ultima opzione in casi selezionati.

Alla terapia antibiotica è utile associare una corretta idratazione (2 litri di acqua nelle 24 ore) per diluire la carica batterica urinaria.

Se i disturbi persistono, se l’anamnesi risultasse dubbia, se i risultati laboratoristici risultassero negativi bisognerebbe escludere altre cause di cistite o escludere quadri infiammatori o infettivi a carico dell’apparato genitourinario capaci di mimare una sintomatologia simile come per esempio uretriti o vaginiti da trichomonas o da clamidya trachomatis.

IVU RICORRENTI

Le infezioni delle vie urinarie ricorrenti (IVUr) vengono definite come episodi di IVU non complicate e/o complicate, con una frequenza di almeno tre episodi in un anno o di due negli ultimi sei mesi.

Le infezioni ricorrenti sono frequenti con circa il 20-25 % delle pazienti che presentano singoli episodi di cistite.

I fattori di rischio possono essere suddivisi per le due classi di età maggiormente coinvolte. Nelle donne giovani e pre-menopausali:

• i rapporti sessuali, mediante il trauma meccanico rappresentato dalla penetrazione favoriscono la risalita della flora patogena nell’uretra
• l’uso del diaframma e delle creme spermicide può provocare alterazioni del pH vaginale e quindi della normale flora batterica della vagina
• un nuovo partner sessuale può provocare trasmissione batterica o modificazioni della flora vaginale,
• madre con anamnesi personale di IVU o anamnesi personale di IVU in età infantile potrebbero far sospettare una certa “predisposizione genetica” : Tipologia e quantità di glicosamminoglicani che impediscono l’adesione di patogeni alla parete vescicale; una determinata flora batterica vaginale che protegge e regola l’acidità della vagina ostacola i patogeni responsabili di infezioni genitourinarie, la presenza delle proteine di Tamm-Horsfall che impediscono l’adesione batterica o la presenza di immunoglobuline specifiche.

Nelle Donne anziane e post-menopausa li il principale fattore di rischio è rappresentato:

• dagli effetti della Sindrome genitourinaria ovvero di come la progressiva carenza estrogenica provochi alterazioni trofiche a carico dell’apparato genitale, determinando vaginite atrofica, modificazione della flora batterica con successiva alterazione del PH vaginale, peggioramento di eventuali quadri di Incontinenza urinaria o stabilità del pavimento pelvico.
• Anamnesi personale di IVU in pre-menopausa
• aumentato residuo post minzionale
• cateterismo vescicale
• vescica neurologica
• deterioramento dello stato funzionale in donne defedate e anziane

La diagnosi dovrebbe essere confermata all’urinocoltura. Un iter diagnostico comprensivo di cistoscopia, imaging radiologico non è solitamente raccomandato vista la bassa accuratezza diagnostica. Tuttavia dovrebbe comunque essere preso in considerazione se si sospettano casi atipici quali calcolosi renale, ostruzione urinaria, cistite interstiziale o carcinoma uroteliale.

La prevenzione delle IVUr prevede un adeguato counseling sulla prevenzione e risoluzione dei fattori di rischio, profilassi antibiotiche e non antibiotiche.

Un certo numero di misure comportamentali e di igiene personale sono normalmente proposte per ridurre il rischio di IVUr.

• E’ opportuno urinare prima e soprattutto dopo il rapporto sessuale.
• Accurata igiene intima, utilizzando dei detergenti neutri, con movimenti che vanno dalla vagina l’ano.
• Le lavande vaginali alterano la flora residente e quindi il PH, il loro impiego deve essere pertanto ridotto.
• L’utilizzo di biancheria intima di materiale sintetico o pantaloni troppo aderenti evitano la normale traspirazione del perineo facilitando la proliferazione stafilococcica
• Abituarsi a bere molta acqua nella’arco delle 24 ore (almeno 1,5-2 litri);
• Regolarizzazione dell’alvo (norme alimentari e farmacologiche per combattere la stitichezza);

Gli studi che hanno preso in considerazione i comportamenti alla base dei fattori di rischio hanno documentato una mancanza di associazione con le IVUr.
Molte misure antibiotiche sono state proposte per le IVUr ma solo alcune sono supportate da studi validi e ben dimostrati.

• In donne in post-menopausa la terapia estrogenica vaginale sostitutiva, ma non quella orale, ha mostrato una tendenza a prevenire le IVUr.
• L’immunoprofilassi può essere proposta in pazienti donne con IVUr .
• I dati provenienti da una recente meta-analisi non dimostrano beneficio da parte dei prodotti dei lattobacilli come profilassi per le IVUr.
• Pochi studi suggeriscono che il cranberry sia utile nel ridurre il tasso di infezioni delle basse vie urinarie nelle donne. Alla luce di questi dati contraddittori, non c’è alcuna raccomandazione sul quotidiano utilizzo di prodotti contenenti cranberry.
• In uno studio clinico randomizzato è stato dimostrato che una dose giornaliera di 2 g di D-mannosio era efficace quanto la nitrofurantoina 50 mg nella prevenzione delle IVUr. Questo è indicativo ma non sufficiente per una raccomandazione.
• Per quanto riguarda le instillazioni endovescicali di acido ialuronico e condroitin solfato non è possibile formulare alcuna raccomandazione di carattere generale in quanto sono necessari studi su larga scala per valutare il beneficio di questo tipo di terapia

Gli antibiotici a basso dosaggio per periodi prolungati,o a somministrazione post-coitale devono essere offerti dopo il counseling e dopo il fallimento delle modifiche comportamentali e misure non antibiotiche. I regimi includono nitrofurantoina 50 mg o 100 mg una volta al giorno, fosfomicina trometamolo 3 g ogni dieci giorni, trimetoprim 100 mg una volta al giorno